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心不全とは?



「心不全」は病名ではなく、心臓が衰えた状態をあらわす「症候名」です。
放置すれば生命の危険を伴いますが、最近では薬物治療に加え、ペースメーカーを使った新しい治療法も導入され、生命予後の改善(寿命の延長)と生活の質(クオリティ・オブ・ライフ:QOL)の向上が望めるようになってきています。

図:心不全の原因


心不全になるとからだはどうなる?



■ 十分に血液(酸素)を送り出せないので…


・
からだに必要な酸素がたりなくなり息切れがしたり疲れやすくなります。

・
細い血管に血がいきわたらなくなるので手足の先が冷たく、肌の色が悪くなります。

■ 血液をうまくからだ中にまわせなくなるので…


・
血液がスムーズに流れないので、臓器に水分がたまりやすくなります。

・
とくに足の甲やすねのあたりがむくみます。

・
肺に血がたまる(肺うっ血)と水分が肺にしみだし、さらに進むと酸欠状態になるので、安静にしていても呼吸が困難になります。

図:心不全になるとからだはどうなる?

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心不全の種類(1)



■ 左心不全か?右心不全か?

図:左心不全か?右心不全か?
心臓には4つの「部屋」があります。その4つのうち、左側の部屋の機能がわるくなったものを「左心不全」、右側の部屋の機能がわるくなったものを「右心不全」といい、それぞれであらわれる症状がちがいます。

■ 急性か?慢性か?


・
急に心不全症状が出てきたものは「急性心不全」(時間〜日単位)

・
慢性的に心不全症状がある場合は「慢性心不全」(月〜年単位)
慢性心不全から急にわるくなったものは「慢性心不全の急性増悪(ぞうあく)」といいます。

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心不全の種類(2)―重症度による区分



■ NYHA心機能分類
心不全の重症度をあらわすものとしてよく使われるのが「NYHA(ニューヨーク心臓協会)心機能分類」です。日常の生活動作(労作)で、症状(呼吸困難、疲労感、動悸、胸の痛みなど)が出るかどうかでクラスわけされています。

軽度
クラスI
日常の労作で症状は出ない。心不全であることを自覚していない人もいる。
クラスII
階段や坂道をのぼるなど、比較的強い労作では症状が出る
中等度
クラスIII
新聞をとりに行くなどの簡単な労作でも症状が出ることがある。
重度
クラスIV
動くだけで症状が出る。安静にしていても心不全や狭心症様の症状があり、動くとさらに悪化する。

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心不全の診断・検査



・ 全身の観察
首の血管の張りぐあい、おなかや足のむくみ、肺の音など、心不全の徴候をチェックします。

・ 胸のレントゲン
心臓の大きさや形をチェックします。心臓が大きくなった様子や、肺のうっ血がみつかることがあります。

・ 心電図検査(12誘導心電図、ホルター心電図)
心臓の壁が厚くなっていないか、狭心症や心筋梗塞がないか、不整脈がないかを調べます。

・ 血液検査
心室に負荷がかかると合成・分泌されるBNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)という物質を測ります。重症度をみるためにも有用な検査です。

・ 心臓核医学検査
微量の放射性物質を投与して、運動負荷前後に造影をすることで心臓の収縮機能をみたり、心筋の血流分布や虚血、梗塞などがないかをみます。

・ 心臓超音波(心エコー)検査
心臓の状態、とくに左心室の収縮機能をくわしく調べます。治療効果をみるときにもよく使われます。心不全の原因として心臓にどんな病気があるのかを調べます。

・ 冠動脈造影・心室造影(心臓カテーテル)検査
足のつけ根や腕の動脈から細い管(カテーテル)を入れて造影検査を行い、冠動脈に狭いところがないかや、心臓の機能を評価します。

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心不全の治療



ほとんどの心不全は長い時間をかけてだんだんと症状がすすみます。つまり、心不全は、治療によりその進行を少しでもおさえながら生涯つきあっていく病気です。


・
生命予後の改善(より長く生きられるようにする)

・
症状を改善し日常生活をより楽に快適に過ごせるようにする

この2つを目標に、重症度に応じて段階的な治療が行われます。

図:段階的な治療
心臓再同期療法
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慢性心不全の治療に使われる薬


■ 薬物療法で症状をおさえる
慢性心不全の治療では、心臓のポンプ機能を高めたり、むくみやその他心不全に伴う症状を改善するために、1種類もしくは組み合わせて薬を使います。

・ 利尿薬
塩分制限だけでむくみがとれない場合に使用します。体重の変化によって投与量の調整が必要です。

・ ベータ遮断薬
過度の交感神経刺激を遮断して心臓を休ませて保護します。短期的には心臓の収縮力が低下しますが、少量から粘り強く使用をつづけることで心臓の駆出率(血液を送り出す力)が増加することがわかっています。

・ アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)
心不全の症状を軽減し運動能力を向上させます。また、心不全の進行を防いで生存期間を延長させます。

・ 強心薬(ジゴキシン製剤など)
心臓の働きを強めて、運動能力を向上させます。

このほか、降圧薬のアンジオテンシンII受容体拮抗薬もACE阻害薬と同様の効果があるとされていますが、2007年4月現在、心不全治療目的の保険診療適応があるのは、1製剤のみです。

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手術による治療



■ 原因疾患を治療する

・ 弁形成術・置換術
心臓の弁に障害があって心不全になっている人は、弁の修復手術をするか人工弁にとりかえる手術が行われます。

・ 冠動脈形成術
冠動脈に狭窄があり心筋の収縮力に影響を与えている場合は冠動脈形成術冠動脈バイパス術などを行います。

■ 器械で補助し、ポンプ機能の効率を改善する

・ 心臓再同期療法
心臓の電気信号がうまく伝わらないために心臓の機能がわるくなっている場合は、人工的に歩調とりをしてくれる器械(ペースメーカー)を使って心臓のポンプ機能をとりもどす方法があります。

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■心臓自体を手術する

・ 心臓縮小手術
薬物治療の効果がない重症難治性心不全例に行うことがあります。拡張型心筋症のバチスタ手術や虚血性心筋症のドール手術などがあります。

・ 心臓移植
非常に重症で進行性の心不全は、心臓移植が唯一の治療法です。

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心不全における突然死の危険



心不全では、ほとんどの例で心臓の筋肉に何らかの障害を認めますが、その心筋細胞の障害は心臓の電気的性質をも変化させて、普段では見られない電気興奮を発生させたり、電気を伝わり難くしたりして、不整脈の形成を促します。さらに心不全では自律神経にも変化が及び、アドレナリンも増えますが、これらも不整脈を起こしやすくします。こうして出現する不整脈が動悸や息切れの原因となることもありますが、それよりも怖いのは、この不整脈が心臓の動きを突然止めてしまうことがあることです。実は心不全の患者さんが亡くなる原因の半分は、この不整脈による突然死だと言われています。ですので、心不全の治療を考えるときには、単純に心臓の収縮力を増すとか、むくみを取る、ということだけでなく、いかに不整脈による突然死を防ぐか、ということも忘れてはなりません。

心臓のポンプ機能が低下していて、さらに心室頻拍・心室細動を起こす危険性のある方では、突然死を防ぐためにペースメーカーと除細動器の機能を有する器械を身体に植込む、「CRT-D治療」が行われることがあります。

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